Posibles complicaciones en los embarazos gemelares
Semanas atrás comentábamos en nuestro blog si todos los embarazos gemelares son iguales, y veíamos claramente que no. Establecimos la diferencia fundamental entre aquellos embarazos gemelares en que cada gemelo tienen su placenta (bicoriales) y los que comparten la placenta (monocoriales).
Los primeros procedían en su mayoría de dos óvulos fecundados distintos, mientras que los segundos proceden de un único óvulo fecundado que se divide posteriormente.
Hoy vamos a resumir las complicaciones de estas gestaciones gemelares y particularizaremos aquellas que son propias de las gestaciones monocoriales biamnióticas (una placenta y dos bolsas amnióticas).
Lo primero que hemos de decir es que el 85 % de estas gestaciones van a cursar de modo normal
Lo primero que hemos de decir es que el 85 % de estas gestaciones van a cursar de modo normal, llegándose al nacimiento de dos recién nacidos normales y a término. Por lo tanto, aunque nos vamos a detener en las complicaciones, éstas van a afectar A UNA MINORÍA de este tipo de embarazos.
Riesgo de complicaciones en las gestaciones gemelares, comparando con la gestación única:
Extraemos del libro Medicina Fetal (Ed. Panamericana) una tabla que pone de manifiesto los posibles problemas de las gestaciones gemelares, donde ya vamos a ver las diferencias entre las que comparten placenta (monocoriales) de las que no (bicoriales).
| Única | Bicorial | Monocorial | |
| Malformación mayor | 1% | 1% | 3% |
| Retraso del crecimiento | 3% | 10% | 15% |
| Parto prematuro (<32 semanas) | 1% | 5% | 10% |
| Lesión neurológica | 2% | 3% | 15% |
De la tabla expuesta, y dados los riesgos aumentados para estas complicaciones, vamos fácilmente a deducir que estas gestaciones van a requerir algunos cuidados especiales respecto a las gestaciones únicas:
Las ecografías encaminadas al descubrimiento de malformaciones, particularmente la de la semana 20, habrán de ser especialmente cuidadosas y exhaustiva, disponiendo del tiempo, ecógrafo y experiencia adecuadas.
El riesgo aumentado de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), requerirá un seguimiento ecográfico de este crecimiento al menos mensual a partir de la semana 24-26 de gestación.
El riesgo aumentado de parto prematuro de 32 semanas o menos, nos va a demandar una disminución de la actividad física mayor que en las gestaciones únicas y una VIGILANCIA de aquellas pacientes con riesgo aumentado de parto antes de las 32 semanas.
Hoy en día, la manera más eficaz de llevar a cabo esta vigilancia es realizando una MEDIDA DE LA LONGITUD DEL CÉRVIX UTERINO por ecografía vaginal. Su capacidad de predecir tanto positiva como negativamente un parto prematuro es alta, sobre todo antes de la semana 32.
El punto de corte se establece en los 20-25 mm. Esta medida nos permitirá por un lado no someter a reposos estrictos a pacientes con un cérvix uterino largo que no lo precisan y por otro actuar de modo intenso con aquéllas que si se encuentran en riesgo.
Además, al ser una medición inocua tanto para la madre como para el feto se pueden realizar controles seriados en el tiempo y valorar la evolución de la medida y por tanto del riesgo departo prematuro.
Gestación gemelar monocorial
LA GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL presenta dos complicaciones que le son específicas y no se dan en la gestación bicorial: éstas son la TRANSFUSIÓN FETO-FETAL y el RETRASO DE CRECIMIENTO SELECTIVO DE UN GEMELO.
Para entenderlas bien, necesitamos comprender las particularidades de la placenta en una Gestación Monocorial:
Los gemelos monocoriales tienen una placenta común para los dos. Dicha placenta está, por decirlo así, dividida en dos territorios correspondientes a cada gemelo. En estas placentas existen comunicaciones arterio-venosas entre ambos territorios que normalmente están balanceadas y no condicionan pérdida ni ganancia neta de flujo sanguíneo para ninguno de los dos gemelos.
Transfusión feto-corial embarazo gemelar
Sin embargo, aproximadamente en un 15 % de estas gestaciones, existe un paso neto de sangre de un gemelo a otro a través de estas comunicaciones, produciéndose lo que denominamos una TRANSFUSIÓN FETO-FETAL con un gemelo “donante” que sufre con el tiempo una disminución de su flujo sanguíneo y un gemelo “receptor” que sufre un hiperflujo.
Sin una actuación que detenga este proceso se produce una mortalidad del 100 % si ocurre antes de las 20 semanas de gestación, del 80 % entre las semanas 20 y 26, y con una tasa de secuelas del 50 % en los supervivientes.
El signo más claro, aunque no el único, de esta trasfusión feto-fetal es el exceso de líquido en la bolsa del gemelo receptor y la escasez del mismo en la bolsa del donante.
Retraso en el crecimiento selectivo de un gemelo en el embarazo
En el RETRASO DEL CRECIMIENTO SELECTIVO DE UN GEMELO, lo que existe es un reparto asimétrico de la placenta para un gemelo y otro, de modo que el que tiene el territorio más pequeño empieza a recibir un déficit de nutrientes y disminuye su crecimiento hasta presentar un percentil de peso menor de 10 para su edad gestacional.
Afecta aproximadamente, como vimos, al 10-15 %de los embarazos monocoriales. Dentro de estos retrasos de crecimiento selectivo (un solo gemelo) la evolución es potencialmente más peligrosa si existe una comunicación arterio-arterial dentro de la placenta.
En estos casos la inserción de los cordones de ambos gemelos suele estar bastante próxima.
En este retraso de crecimiento selectivo existen tres tipos: los tipos I y II se parecen a los retrasos de crecimiento que pueden aparecer en las gestaciones únicas, con una evolución predecible y con controles muy similares a los que requieren las gestaciones únicas.
El tipo III aparece en aquéllas gestaciones con las comunicaciones arterio-arteriales, son difíciles de controlar, requieren controles exhaustivos y las decisiones de tratamiento no son fáciles.
En EGOM disponemos de una Unidad de Embarazo de Alto Riesgo para hacer el seguimiento adecuado de todas las gestaciones consideradas como tal, como por ejemplo las de gemelos. Solicita cita precia desde nuestra web.
